Resumo

O autismo infantil é definido como transtorno global do desenvolvimento pela CID.10 e como transtorno autista pela DSM.IV, classificações nosológicas internacionais. Caracterizado por um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de três anos, apresentando perturbações características do funcionamento: interações sociais, comunicação e comportamento focalizado e repetitivo. Geralmente é diagnosticado por médico neuropediatra, por psicólogo ou por psiquiatra especializado em autismo, porém ao receber um paciente ainda não diagnosticado no consultório psicopedagógico, o profissional precisa ter conhecimento suficiente para reconhecer o transtorno e fazer a intervenção e o encaminhamento corretos, justificando-se, assim, este estudo.

Palavras-chave: autismo, transtorno, intervenção.

introdução

Autismo é um transtorno que causa atraso no desenvolvimento da criança, e compromete principalmente sua comunicação, socialização, iniciativa, imaginação e criatividade. A maioria dessas crianças nasce aparentemente sem nenhuma disfunção, algumas se comportam e choram na maternidade como todos os bebês, mas já nos primeiros meses de vida, às vezes, até os cinco anos, começam a surgir os sintomas configurando uma situação dolorosa para os pais: são estranhos comportamentos de crianças que não falam, são incapazes de olhar as pessoas e isolam-se cada vez mais num mundo misterioso e impenetrável.

Para se alcançar melhor compreensão sobre o autismo e as implicações contidas no quadro sindrômico, visando à educação, é preciso ter conhecimento sobre o desenvolvimento normal da criança para que haja distinção do que seja realmente um comportamento autista; discernir suas características principais, seus limites, seu potencial capacitador, suas necessidades e prioridades, as quais precisam ser estudadas e trabalhadas com a finalidade de se proporcionar a maior estabilização emocional possível e o desenvolvimento global mais próximo da normalidade para o sujeito.

Ainda não são conhecidas as causas do autismo, mas existem inúmeros estudos e muitas teorias, das quais algumas são examinadas neste trabalho que tem o objetivo de formar conhecimento sobre a ocorrência e as possibilidades terapêuticas de portadores de autismo para avaliar e reconhecer casos clínicos.

Geralmente, o autismo é diagnosticado por médico neuropediatra, por psicólogo ou por psiquiatra especializado em autismo (os critérios de diagnósticos utilizados são avaliações completas com base na DSM.IV ou, no Brasil, o CID.10[i]), porém ao receber um paciente ainda sem diagnóstico no consultório psicopedagógico, o profissional precisa ter conhecimento suficiente para reconhecer o transtorno e fazer a intervenção e o encaminhamento corretos, justificando-se, assim, este estudo.

Autismo

Segundo a Associação de Amigos do Autista (AMA)[ii], o autismo é um transtorno de desenvolvimento e não pode ser definido como uma forma de retardo mental, embora muitos quadros de autismo apresentem funcionamento intelectual abaixo da média. A palavra autismo atualmente pode ser associada a diversas síndromes. Os sintomas variam amplamente, o que explica por que atualmente o autismo é considerado um transtorno. Os atuais critérios de diagnóstico do autismo estão formalizados na norma DSM-IV e no CID 10, que serão examinados posteriormente.

Basicamente, segundo Henriques (2007), quatro fatores indicam a presença do autismo infantil: problemas de relacionamento social, dificuldade de comunicação, atividades e interesses restritos e repetitivos e início precoce. Entretanto, o transtorno autista necessita de maiores explicações científicas para seu aparecimento. Alguns autores tentaram estabelecer uma relação da frieza emocional das mães e dos pais com o desenvolvimento autista, porém tem sido evidente que, embora a dinâmica emocional familiar seja muito importante no desenvolvimento do transtorno, esse elemento não é suficiente para justificar o seu aparecimento. Termos como psicose e esquizofrenia da infância foram usados no passado para fazer referência a indivíduos nessas condições, mas, segundo Ballone (2002), evidências consideráveis sugerem que os transtornos invasivos do desenvolvimento são distintos da esquizofrenia, embora ocasionalmente o indivíduo autista possa vir a desenvolver também a esquizofrenia.

Breve histórico

Inicialmente, o termo autismo foi implantado por Bleuler (1960) ligado à sintomatologia abrangente que ele havia estabelecido para unificar, através da esquizofrenia, o campo das psicoses. Nesse contexto, o autismo era chamado de dissociação psíquica que se referia ao predomínio da emoção sobre a percepção da realidade.

Em 1943, Leo Kanner define os distúrbios do contacto afetivo como um autismo extremo, tendo como características a obsessividade, as estereotipias e a ecolalia. Neste momento, o autismo é relacionado a fenômenos esquizofrênicos, apresentando como sinal um alheamento extremo já no início da vida (antes dos três anos de idade), uma vez que não há respostas aos estímulos externos, vivendo fora do mundo e mantendo relação inteligente com os objetos, porém sem apresentar alteração em seu isolamento. Após algumas reflexões, este mesmo autor, em 1949, define o autismo infantil precoce, caracterizando-o por dificuldade profunda no contato com as pessoas, um desejo obsessivo de preservar as coisas e as situações, uma ligação especial aos objetos e a presença de uma fisionomia inteligente, além das alterações de linguagem que se estendiam do mutismo a uma linguagem sem função comunicacional, revelando inversão pronominal, neologismos e metáforas. O autismo infantil precoce ainda está intimamente relacionado à esquizofrenia infantil, podendo ser uma manifestação prematura desta patologia (López, 2000).

Em 1956 o autismo é distanciado da esquizofrenia e passa a ser visto como um problema psicológico, frisando a necessidade de estudos decisivos para a compreensão do fenômeno em níveis biológicos, psicológicos e sociais.

É importante ressaltar também, o trabalho pouco reconhecido, segundo López (2000), de Hans Asperger. Em 1944, este autor publica artigos com descrições de casos de autismo buscando explicações teóricas. A sua publicação em alemão durante a Segunda Guerra Mundial foi ignorada. A definição de Asperger para psicopatologia autista é bem mais ampla que a de Kanner, incluindo casos que mostravam um dano orgânico severo e aqueles que transitavam para a normalidade. Atualmente, no transtorno de Asperger, contrastando com o transtorno autista, não existem atrasos clinicamente significativos na linguagem (isto é, palavras isoladas são usadas aos 2 anos, frases comunicativas são usadas aos 3 anos) (Critério D do DSM.IV). Todavia, as reflexões acerca da conceitualização do autismo continuaram.

Em 1967, O'Gorman, baseado nos conceitos da escola inglesa, organiza critérios diagnósticos caracterizados por retração ou fracasso frente à realidade; dificuldades no relacionamento com pessoas; sério retardo intelectual com ilhotas de normalidade ou habilidades especiais; dificuldades na aquisição ou na manutenção da fala já aprendida; respostas anormais a estímulos sensoriais (especialmente os sons); maneirismos ou distúrbios do movimento (excluindo tiques) e resistência psicológica a mudanças (López, 2000).

Em 1969, novos critérios diagnósticos são formulados por Clancy, Dougall e Rendle-Short, bastante semelhantes aos critérios descritos anteriormente. Ajuriaguerra (1973) logo depois enquadra o autismo infantil dentro das psicoses infantis, caracterizadas como sendo transtorno da personalidade dependente de uma desordem da organização do eu e da relação da criança com o mundo circundante, definida por conduta inapropriada frente à realidade, com retraimento ou fragmentação do campo da realidade; restrição no campo de utilização dos objetos; catexias cognitivas, afetivas e de atividade insuficientes ou parcialmente exageradas, demasiado focadas ou esparsas, produzindo condutas rígidas ou inconsistentes; vida imaginativa pobre ou de tipo mágico-alucinatório; atitude demasiado abstrata ou demasiado concreta, restrita, limitando a mobilidade do campo do pensamento e da ação e relação inadequada com as pessoas.

Em 1976, Ritvo fala em um problema de desenvolvimento colocando as crianças autistas como possuidoras de déficits cognitivos. A detecção dos déficits é feita a partir do momento em que ocorrem os primeiros sinais observáveis e por suas características comportamentais, representadas por distúrbios de percepção; distúrbios de desenvolvimento, principalmente nas seqüências motora, de linguagem e social; distúrbio de relacionamento social caracterizado por pobreza no contato através do olhar, ausência de sorriso social, ausência de movimento antecipatório, aparente aversão ao contato físico, tendência a relacionar-se com partes da pessoa, desinteresse em jogos, ansiedade estranha e exagerada; distúrbios da fala e da linguagem que se estendem desde um mutismo até a ecolalia e a inversão pronominal; distúrbios da motilidade, observados através da atitude estranha e bizarra com maneirismos e estereotipias, principalmente de mãos e dedos. Este autor ressalta que a síndrome autista seria decorrente de uma patologia do sistema nervoso central numa visão organicista (López, 2000).

Gilberg, em 1990, considera o autismo uma síndrome comportamental, com etiologias múltiplas, com distúrbio no curso do desenvolvimento e caracterizado por um déficit na interação social, visualizado pela inabilidade em relacionar-se com o outro, usualmente combinado com déficits de linguagem e alteração de comportamento. Atualmente, a definição utilizada está nas classificações internacionais, CID.10 e dsm.IV, que enquadram o autismo na categoria Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, caracterizados por anormalidades qualitativas na interação social recíproca e nos padrões de comunicação e por repertório de interesses e atividades restritas, repetitivas e estereotipadas.

Classificações internacionais do transtorno autista

A (CFTMEA)[iii] considera separadamente o transtorno psicótico da criança e do adolescente, ao contrário das classificações internacionais de doenças, CID.10 e DSM.IV, que não têm uma categoria específica para esses períodos de desenvolvimento. Segundo Ballone (2002), a classificação francesa considera que os sintomas psicóticos que aparecem na infância e na adolescência comportam características específicas e diferentes dos mesmos quadros em adultos, justificando uma consideração e uma classificação em separado.

Para que a palavra autismo não perca sua precisão médica, esclarece o autor, especialistas do mundo todo concordam em utilizar alguns critérios de diagnóstico internacionalmente reconhecidos. O mais recente esquema de diagnóstico é descrito no DSM-IV-TR; igualmente válida é a recomendação para diagnóstico do CID-10. Essas classificações passam a denominar o autismo infantil com o nome de Transtorno Autista.

Na CID.10 (F84.0) o autismo infantil é definido como transtorno global do desenvolvimento (F84)[iv]

  [...] caracterizado por um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de três anos, e apresentando uma perturbação característica do funcionamento em cada um dos seguintes domínios: interações sociais, comunicação e comportamento focalizado e repetitivo. Além disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifestações inespecíficas como, por exemplo, fobias, perturbações de sono ou da alimentação, crises de birra, de agressividade ou auto-agressividade.

 O transtorno global do desenvolvimento, ocorrendo após a idade de três anos ou que não responde aos três grupos de critérios diagnósticos do autismo infantil é definido por esta classificação como autismo atípico (F84.1).

 Esta categoria deve ser utilizada para classificar um desenvolvimento anormal ou alterado, aparecendo após a idade de três anos, e não apresentando manifestações patológicas suficientes em um ou dois dos três domínios psicopatológicos (interações sociais recíprocas, comunicação, comportamentos limitados, estereotipados ou repetitivos) implicados no autismo infantil; existem sempre anomalias características em um ou em vários destes domínios.

O autismo atípico ocorre habitualmente em crianças que apresentam um retardo mental profundo ou um transtorno específico grave do desenvolvimento de linguagem do tipo receptivo.

Segundo a DSM.IV,

  [...] as características essenciais do transtorno autista são a presença de um desenvolvimento acentuadamente anormal ou prejudicado na interação social e comunicação e um repertório marcantemente restrito de atividades e interesses. As manifestações do transtorno variam imensamente, dependendo do nível de desenvolvimento e idade cronológica do indivíduo.

Ainda aponta três critérios de classificação principais, onde o sujeito deve apresentar um total de seis (ou mais) itens dos três subcritérios do primeiro critério principal.

Características do transtorno autista

Segundo Henriques (2007), a criança autista tem dificuldade em se relacionar com outros indivíduos, mantém-se distante, evita o contato visual, demonstra falta de interesse pelas pessoas e não procura conforto quando se machuca. Em 50% dos casos, o interesse social se desenvolve com o tempo, mas a reatividade, a reciprocidade e a capacidade de empatia permanecem prejudicadas. O autista tem dificuldade em ajustar seu comportamento ao contexto social e não consegue reconhecer ou responder adequadamente às emoções dos demais. É comum, porém, que a criança tenha proximidade com os pais, desenvolvendo inclusive a afeição, mas é mais propensa a abraçar do que a aceitar ser abraçada. As interações sociais com os pares são restritas. Mesmo autistas adultos têm habilidade limitada de fazer amizades íntimas.

O autismo é caracterizado por diversos distúrbios, segundo Assumpção Jr. (2007):

·    de percepção como, por exemplo, dificuldades para entender o que ouve;

·    de desenvolvimento, principalmente nas esferas motoras, da linguagem e social;

·    de relacionamento social, expresso principalmente através do olhar, da ausência do sorriso social, do movimento antecipatório e do contato físico;

·    de fala e de linguagem que variam do mutismo total à inversão pronominal (utilização do você para referir-se a si próprio), repetição involuntária de palavras ou frases que ouviu (ecolalia);

·    movimento caracterizado por maneirismos e movimentos estereotipados.

Hoje, o tratamento do autismo não se prende a uma única terapêutica, conforme Assumpção Jr. (2007). O uso de medicamentos, que antes desempenhava um papel de fundamental importância no tratamento, devido à crença da relação do autismo com os quadros psicóticos do adulto, passa a ter a função de apenas aliviar os sintomas para que outras abordagens como a reabilitação e a educação especial possam ser adotadas e tenham resultados eficazes.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial inclui outros distúrbios invasivos do desenvolvimento como a Transtorno de Asperger, a Síndrome de Rett, transtornos desintegrativos e os quadros não especificados. O diagnóstico diferencial é uma das grandes dificuldades encontradas nas avaliações, segundo Assumpção Jr. e Pimentel (2000).

Os quadros do Transtorno de Asperger são reconhecidos antes dos 24 meses[v], apresentando também maior ocorrência no sexo masculino, inteligência próxima da normalidade, déficit na sociabilidade, interesses específicos e circunscritos com história familiar de problemas similares e baixa associação com quadros convulsivos. A Síndrome de Rett ocorre preferencialmente no sexo feminino, sendo reconhecidos entre 5 e 30 meses[vi] e apresenta marcado déficit no desenvolvimento com desaceleração do crescimento craniano, retardo intelectual marcado e forte associação com quadros convulsivos. Os transtornos desintegrativos são observados antes dos 24 meses[vii] com predomínio no sexo masculino, padrões de sociabilidade e comunicação pobres, freqüência de síndrome convulsiva associada e prognóstico pobre. Os transtornos abrangentes não-especificados têm idade de início variável, predomínio no sexo masculino, comprometimento variável na área da sociabilidade, bom padrão comunicacional e pequeno comprometimento cognitivo (Assumpção Jr; Pimentel, 2000).

O olhar psicopedagógico

Inicialmente, deve-se ter em mente que as grandes dificuldades do autista são a simbolização e a relação com o mundo a sua volta, sendo necessário que o terapeuta aproxime-se dele, penetrando em seu campo consciencial, para poder trazê-lo para fora.

Levin (2001) propõe que é necessário que o terapeuta envolva-se plenamente nesse labirinto com a criança, para se encontrar na face e no verso do espelho, junto a ela, mas sem se confundir com sua imagem, marcando seu contorno, mas deixando que se transborde o incipiente labirinto que ela irá construindo à medida que se desenvolve na cena infantil.

Para alcançar este intento podem-se utilizar várias estratégias como a musicoterapia, exercícios psicomotores, atividades aquáticas, a convivência com outras crianças, entre tantas outras atividades que se poderia pensar, onde o fundamental é que terapeuta e paciente possam interagir para trabalhar a linguagem do corpo, mesmo que essa seja mínima, pois no autismo, o principal instrumento psicomotor, o corpo, está ausente em nível simbólico. Como diz Green (1982), um corpo vivo em relação à vida, mas morto para a consciência. Um corpo onde não se vislumbra o afeto e, portanto, não há o corpo que fala, mas um corpo autista. Através do vínculo afetivo, que ultrapasse a barreira silenciosa do sujeito, essas atividades podem se tornar instrumentos de aproximação e de construção da relação paciente x terapeuta, paciente x mundo fora de si mesmo.

Para ilustrar, relata-se a experiência com uma paciente, 11 anos, portadora de um tipo de deficiência mental leve por rubéola congênita, com grande dependência materna, que a inscreveu no lugar de deficiente, ao qual ela se adaptou; sem diagnóstico inicial de autismo, se comportava e agia como tal: em seu mundo interior e silencioso ela se fechava e apenas olhava para fora quando estimulada e logo se recolhia. Parecia que nada do que se fizesse a atingia. Ao se observar que ela sempre escolhia uma caixa com bonecas e brincava aparentemente sem nenhuma criatividade, pois apenas as manipulava, passou-se a interferir nessa brincadeira particular, colocando no contexto uma boneca estranha ou nova que sempre fazia alguma coisa (a terapeuta verbalizava as ações) naquele universo imaginário sem, no entanto, chamá-la para a brincadeira, deixando-a livre para escolher. Notou-se que eventualmente ela parava e ficava observando as ações da terapeuta, o que se repetia cada vez mais frequentemente, até que em dado momento ela quis entrar na brincadeira com sua boneca e construiu-se uma história. Mais tarde (esse avanço ocorreu em mais ou menos três meses de terapia), ela aceitou que se desenhasse seu corpo numa grande folha de papel (deitou sobre o papel enquanto a terapeuta a contornava com uma caneta), o qual foi pendurado numa parede e em todas as sessões ela fazia algum acréscimo como desenhar um colar, uma pulseira, etc. Mais adiante também colocou seu nome e nomeou as partes do corpo. A partir daí também começou a aceitar as atividades psicomotoras, as quais eram sempre realizadas em parceria com a terapeuta e, às vezes, com a mãe.

Os estudos de Fonseca (1983) reforçam que a criança autista apresenta uma desintegração de sua imagem corporal, uma motricidade alterada, um prejuízo da sensibilidade que implica a disfunção da substância reticulada, ocasionando hipo ou hiperatividade, dificuldades de espaço, tempo e simbolização, daí a necessidade dos exercícios psicomotores para a formação e/ou melhora da consciência corporal e conseqüente alívio dos sintomas.

Em conjunto com este olhar psicopedagógico global do sujeito, modelos educacionais para o autista podem ser adotados e/ou adaptados, conforme as características particulares de cada paciente; o mais importante atualmente, é o método TEACCH, desenvolvido pela Universidade da Carolina do Norte e que tem como postulados básicos e filosofia (Schwartzman; Assumpção Jr, 1995):

a) propiciar o desenvolvimento adequado e compatível com as potencialidades e a faixa etária do paciente;

b) funcionalidade (aquisição de habilidades que tenham função prática);

c) independência (desenvolvimento de capacidades que permitam maior autonomia possível);

d) integração de prioridades entre família e programa, ou seja, os objetivos a serem alcançados devem ser únicos e as estratégias adotadas devem ser uniformes.

Dentro desse modelo, é estabelecido um plano terapêutico individual, onde é definida uma programação diária para a criança. O aprendizado parte de objetos concretos e passa gradativamente para modelos representacionais e simbólicos, de acordo com as possibilidades de cada paciente.

comentários finais

O autismo infantil corresponde a um quadro de extrema complexidade, exigindo que abordagens multidisciplinares sejam efetivadas, visando não somente a questão educacional e a socialização, mas principalmente a questão médica e a tentativa de estabelecer etiologias e quadros clínicos bem definidos, passíveis de prognósticos precisos e abordagens terapêuticas eficazes. Com a maior acurácia das pesquisas clínicas, grande número de subsíndromes ligadas ao complexo autismo deve ser identificado nos próximos anos, de forma que os conhecimentos sobre a área aumentem de modo significativo no futuro.

Concomitantemente, o desenvolvimento de vias de pesquisa biológicas e cognitivas deve trazer futuras implicações não somente na questão diagnóstica, mas principalmente na questão terapêutica do transtorno. Somente a partir de uma visão embasada em modelos científicos claros é que se poderá contribuir para o estudo da questão; ao mesmo tempo, reflexões realísticas devem buscar o atendimento eficaz dessa população afetada.

O indivíduo autista pode ser tratado e desenvolver suas habilidades de uma forma muito mais intensiva do que outra pessoa que não tenha o diagnóstico e assemelhar-se muito a essa pessoa em alguns aspectos de seu comportamento, mas sempre existirá a dificuldade nas áreas caracteristicamente atingidas como comunicação e interação social.

De acordo com o grau de comprometimento, a possibilidade de o autista desenvolver comunicação verbal, integração social, alfabetização e outras habilidades relacionadas, dependerá da intensidade e adequação do tratamento, mas é intrínseco à sua condição de autista que ele tenha maior dificuldade nestas áreas do que uma pessoa normal. No entanto, superar a barreira que isola o indivíduo autista do mundo normal não é um trabalho impossível. O indivíduo autista, apesar de manter suas dificuldades, dependendo do grau do comprometimento, pode aprender os padrões de comportamento aceitos pela cultura, exercitar sua cidadania, adquirir conhecimento e integrar-se de maneira bastante satisfatória à sociedade. Neste aspecto, o atendimento psicopedagógico muito tem a contribuir, ajudando o sujeito a resgatar ou vir a conhecer o prazer de aprender em todas as suas dimensões.

Este estudo pretendeu contribuir para a formação de conhecimento sobre o autismo, embora muito ainda tenha que ser feito neste sentido, pois configurou um primeiro passo para esta busca de informação que deve ser ampliado e qualificado para uma boa atuação profissional.

refeRências

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Assumpção Jr. FB, Pimentel ACM. Autismo infantil. Rev. Brasileira de Psiquiatria, v.22,  s.2, ISSN 1516-4446. São Paulo: dic. 2000.

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NOTAS

Publicado em 04/07/2008