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TRANSTORNO
DE
DÉFICIT
DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE
EM CRIANÇAS: DIAGNOSTICANDO PARA
PODER TRATAR
Paula
Silvana Cezar Pereira Koenig
E-mail:
paula_koenig@hotmail.com
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Resumo: O presente artigo trata de crianças que têm dificuldades
em manter a atenção. São crianças que
geralmente apresentam temperamentos difíceis,
impulsividade, agressividade, falta de atenção,
planejamento, organização, além de falhas na
inibição comportamental. Também traz os
aspectos históricos
do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH) e realiza um estudo de caso, visando
esclarecer questões relacionadas a este
transtorno.
Palavras-chave: Transtorno
de Déficit de Atenção e Hiperatividade –
Estudo de caso – Desatenção – Impulsividade.
Abstract:
This article deals with children who have
difficulty sustaining attention. These are
children who often have difficult temperament,
impulsivity, aggression, lack of attention,
planning, organization, and gaps in behavioral
inhibition. It also provides the historical
aspects of the disorder Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD) and conducts a case
study in order to clarify issues related to this
disorder.
Keywords:
Disorder Attention Deficit Hyperactivity Disorder
- Case Study - Inattention - Impulsivity.
1.1
Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade: onde começou a história
Na
atualidade, o Transtorno de Déficit de Atenção
e Hiperatividade (TDAH) é considerado um distúrbio
bio-psicossocial, isto é, envolve fortes fatores
genéticos, biológicos,
sociais e ambientais que contribuem para a
intensidade dos sintomas. Rodhe, Mattos e cols. (2003), escreveram que
o TDAH já foi entendido como um transtorno
comportamental que afetava apenas os meninos, porém,
hoje em dia, é facilmente diagnosticado também
em meninas, adolescentes e adultos.
Rohde,
Barbosa, Tramontina & Polanczyk (2000) datam o
primeiro registro na literatura médica que faz
referência aos sintomas do TDAH na metade
do século XIX. Desde então, vários foram os
nomes atribuídos a este transtorno e ao longo do
século XX, muitas foram as opiniões e discussões
em torno de suas causas e efeitos na vida das
pessoas.
Em
1999, Scahill e colaboradores, estudando 449 crianças
da zona rural
perceberam que o TDAH também pode estar
associado à baixa renda familiar, à crianças
que vivem em lugares superpovoados, à história
de doenças maternas psiquiátricas e à famílias
desestruturadas.
Segundo
Barkley (2006, p. 15), em 1865 já havia referências
de crianças
com TDAH e foi na poesia do médico alemão
Heinrich Hoffman que o transtorno apareceu pela
primeira vez, porém, o crédito científico
acabou ficando com George Still e Alfred Tredgold
que foram os primeiros autores a se dedicarem a
este comportamento infantil que hoje identificamos
como TDAH.
Still
acreditava que crianças impulsivas, agressivas e
desafiadoras possuíam um “defeito no controle
moral” e que na maioria dos casos se apresentava
como crônico. Pensava ainda que estas crianças
tinham adquirido o defeito em decorrência a uma
doença cerebral aguda.
Em
1908, Tredgold e anos após, Pasamanick, Rogers e
Lilienfeld usaram a teoria das lesões precoces,
leves e despercebidas para justificarem déficits
de aprendizagem e comportamento. Tanto Still, como
Tredgold observaram ser possível obter melhoras
temporárias na conduta de crianças com TDAH , a
partir de medicamentos ou alterações no
ambiente, mas ainda assim, enfatizaram a permanência
relativa da deficiência nestes casos.
Desde
então, o TDAH passou a ser associado com doença
cerebral com patologias comportamentais. Motivo
pelo qual, alguns investigadores começaram a
estudar outras causas potenciais destas “lesões
cerebrais” e manifestações comportamentais.
Shirley (1939) apontou os traumas natais,
Meyers e Byers ( 1952) a encefalite e
outras infecções como o sarampo, Byers e Lord
(1943) a
toxicidade do chumbo, Levin ( 1938)
a epilepsia, Blau (1936) Werner e Strauss
(1941) os traumatismos cranianos.
Para
Srtauss e Lehtinen (1947), as crianças que
sofriam deste transtorno, deveriam estudar sob
fortes recomendações de que as salas de aula
deveriam ser pequenas, com reduzidas quantidades
de estímulos visuais e de que até mesmo as
professoras deveriam privar-se de adornos, ou
vestimentas muito coloridas para não chamar
demais a atenção para si, desviando o foco de
aprendizagem do aluno.
De
acordo com Barkley ( 2006, p. 18):
Foram
necessárias muitas décadas para que
pesquisadores separassem as contribuições de
retardos intelectuais, dificuldades de
aprendizagem, ou outras deficiências neuropsicológicas
das contribuições dos déficits comportamentais
para a falta de adaptação destas crianças.
Embora
ecos destas recomendações ainda sejam muito
comuns em salas especiais, pouco ou nenhum
respaldo científico são encontradas para a sua
eficácia.
Como
visto, o TDAH já foi considerado de muitas
maneiras, a partir de diversos estudos que aos
poucos foram sendo aprimorados e esclarecidos.
O
que sabemos é que o TDAH é muito mais do que um
transtorno de comportamento, embora muitas vezes
seja confundido com o mesmo, é uma disfunção
orgânica por falta da produção de substâncias
químicas pelo cérebro.
1.2
O Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade na criança e suas implicações
Rodhe,
Mattos e Cols. (2003, p. 53), definem o TDAH como
uma disfunção no funcionamento cerebral. Devido
a variações nas manifestações clínicas e
possivelmente, a complexidade dos processos biológicos
implicados na origem de seus sintomas, supõe-se
que há alterações em diferentes sistemas de
neurotransmissores que devam estar envolvidas.
Mattos
(2005, p. 42) afirma que:
[...]
existem muitas teorias que envolvem os genes
relacionados à dopamina, uma substância
existente no sistema nervoso, que permite a
comunicação das células nervosas. A
noradrenalina também parece estar envolvida. Também
sabemos que os circuitos que envolvem o lobo
frontal (a parte anterior do cérebro) e suas
conexões estão envolvidos.
Barkley ( 2002, p.35), um importante contribuidor das
pesquisas sobre TDAH, afirma que este transtorno
é uma falha no desenvolvimento de autocontrole
que consiste em problemas com períodos de atenção
com o controle do impulso e com o nível de
atividade.
Segundo
Rohde & Benczick (1999) o portador do TDAH
apresenta três características principais:
desatenção, agitação e impulsividade. Contudo,
para que o diagnóstico de TDAH possa ser
confirmado, é necessário que a criança
tenha a avaliação de um profissional capacitado,
pois, tais características também podem ser
encontradas em crianças sem o transtorno.
Barkley
(2002), em um de seus livros, nos traz mais alguns
sintomas que devem ser considerados na hora da
avaliação de uma criança com TDAH: excesso de
atividades, emotividade, baixa tolerância e
aparente falta de limites.
Goldstein
( 2001) nos aponta quatro tipos de TDAH
que classifica
como :
a)
Tipo desatento – quando a criança não
enxerga detalhes ou comete erros por falta de
cuidado, quando ela tem dificuldades em manter a
atenção, parecendo não ouvir, quando não
consegue seguir instruções, nem se organizar,
quando evita ou não gosta de tarefas que exigem
um esforço mental prolongado, quando distrai-se
com facilidade ou quando esquece atividades
diárias.
b)
Tipo Hiperativo/Impulsivo – quando
a criança manifesta grande inquietação, mexendo
as mãos, os pés ou se remexendo na cadeira além
do normal, tendo dificuldades em permanecer
sentada, quando corre sem destino ou sobe em móveis
e árvores, quando encontra obstáculos para
engajar-se numa atividade silenciosa, quando fala
excessivamente e responde perguntas antes delas
serem formuladas e quando interrompe ou se
intromete em assuntos alheios.
c)
Tipo combinado – quando a criança
apresenta a combinação dos dois conjuntos de
critérios (Desatento e Hiperativo/Impulsivo).
d)
Tipo não específico – quando a
criança apresenta algumas características, mas não
o suficiente para chegar a um diagnóstico
completo.
Mattos
(2005, p. 22) nos aponta que para se concluir um
diagnóstico preciso é obrigatório que os
sintomas se apresentem antes dos sete anos de
idade e que causem problemas em pelo menos em dois
contextos diferentes ( por exemplo, casa e
escola). Entretanto, diagnosticar TDAH quanto a
criança apresenta um quadro clássico ( os quatro
tipos citados anteriormente) não é tarefa difícil.
O diagnóstico só começa a ser dificultado
quando há comorbidades, ou seja, quando há
outros distúrbios aliados ao TDAH.
Segundo Barkley (2008), entre as
comorbidades mais freqüentes encontramos :
1.3
Diagnosticando e tratando a criança portadora do
Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade
Rohdes e Mattos (2003, p. 56) apontam os
exames de neuroimagem (NI) como um apoio para
diagnosticar o TDAH. Salientam que há diferentes
possibilidades de exames NI’s, porém, os
principais métodos funcionais são a tomografia
por emissão de pósitrons (PET) e a tomografia
por emissão de fótons únicos (SPECT). Ainda nos
apresentam a
ressonância magnética funcional (RMF) que difere
do PET e do SPECT por não ser invasiva, não
requerendo radiofármaco. Já os principais
métodos estruturais são a tomografia
computadorizada de encéfalo (TC) e a ressonância
magnética (RM). A TC analisa a estrutura cerebral
e não apresenta aplicabilidade nas pesquisas
sobre o TDAH. A ressonância magnética (RM) não
utiliza radiação e também permite avaliar a
estrutura cerebral, porém, com maior precisão
que a TC.
Pesquisas podem ser realizadas com PET e
SPECT requerem radiofármacos que marcarão a
atividade cerebral, ou a ligação de receptores
neuronais, que posteriormente será quantificada.
Burkley ( 2008, p. 95) também enfatiza o
uso do DSM-IV ( diagnóstico usado oficialmente)
que foi desenvolvido pela American Psychiatric
Association no ano de 1994 e revisado em
2000. Os critérios do DSM-IV estipulam que os
indivíduos devem ter apresentado sintomas de TDAH
por pelo menos seis meses consecutivos e que estes
sintomas devem ocorrer em um grau que represente
inadequação ao nível de desenvolvimento, sendo
apresentados até os sete anos de idade.
Enfim, como vimos, há diferentes técnicas
de se diagnosticar corretamente um portador de
TDAH, porém, é necessário que
a pessoa
suspeita deste transtorno tenha acesso à médicos
qualificados.
O TDAH é considerado uma deficiência
educacional tratável, mas não curável,
considerando isto, muitas intervenções podem ser
feitas com o intuito de amenizar os sintomas que
podem causar a repetência escolar, rejeição por
parte dos colegas, suspensão escolar, desempenho
abaixo da média, entre outros.
Visando amenizar estes
sintomas, Ballone
(2005), nos traz o Metilfenidato que no Brasil,
chamamos de Ritalina.
Este, é um remédio que pertence a um grupo de
psicoestimulantes e é considerado a melhor
escolha pela Associação
Brasileira de Déficit de Atenção - ABDA, (
2009) que afirma que “a Ritalina deve ser
considerada a primeira opção no tratamento do
TDAH”. Ainda em nosso país, encontramos outra
denominação para o Metilfenidato que chamamos de
“Concerta”.
Segundo
Mattos (2005,
p. 149).:
Os
medicamentos de primeira escolha, os estimulantes
são considerados muito seguros e trazem benefícios
enormes em pouco tempo [...] Quando o portador de
TDAH está tomando a medicação (e portando tem
sua produção de neurotransmissores
regularizada), qualquer outra abordagem que se faça,
em especial a psicoterapia e a modificação do
ambiente, traz resultados muito melhores do que se
ele não usasse medicamentos.
Entretanto
sabemos que além do remédio, muito do sistema
educacional deve ser analisado, a fim de darmos
melhores condições de tratamento à crianças
portadoras do TDAH. Benczik apud Rohde e Mattos
(2003, p. 199) aponta a superlotação escolar
como fator contribuinte para o baixo rendimento não
só das crianças portadoras de TDAH, mas para as
demais também.
Rohde
e Mattos ( 2003, p. 204) afirmam que na hora dos
pais matricularem seus filhos portadores de TDAH
procurem escolas que “ tenham a preocupação
com o desenvolvimento global do aluno”, visto
que algumas escolas visam apenas um tipo específico
de sucesso , seja ele acadêmico, artístico ou
esportivo. A escola que melhor atenderá a um
portador de TDAH é aquela cuja visão está
focada para o desenvolvimento potencial
individual, respeitando as diferenças. Também é
necessário que pais e professores trabalhem
juntos, em estreita colaboração um com o outro.
Além
do tratamento farmacológico e da intervenção
escolar, os pais de crianças portadoras de TDAH
ainda podem contar com a ajuda de um psicopedagogo
a fim de complementar o tratamento de seus filhos.
De
acordo com Mattos (
2005, p. 150):
[...]
a psicoterapia não vai diminuir os sintomas básicos
do transtorno (desatenção, hiperatividade e
impulsividade) mas permitir, isto sim, que se
administre melhor esses sintomas no dia-a-dia e
também que se atenue o impacto que eles têm na
vida do indivíduo.
Enfim,
a Psicopedagogia não promete reduzir os casos de
TDAH, mas sim, tornar o dia-a-dia dos portadores
deste transtorno, um pouco melhor. Ajudando a
formar cidadãos auto-confiantes e cientes da
realidade a sua volta.
1.4
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade em meninas
Rohde e Mattos ( 2003, p. 59) afirmam que em casos de TDAH “a população
feminina é a menos estudada”. Segundo Mattos (2005,
p. 29), isto
se dá porque:
[...]
o TDAH é mais comum em meninos do que em meninas.
Entretanto, como a forma hiperativa é mais comum
no sexo masculino, os meninos tendem a criar mais
confusão e incomodar mais em sala de aula, sendo,
então, encaminhados para avaliação médica a
pedidos dos professores. Ora, como são mais
encaminhados, também são os mais diagnosticados!
As meninas apresentam mais frequente a forma
desatenta e não perturbam tanto. Ou seja, não são
frequentemente encaminhadas para uma avaliação
e, assim, passam muito tempo, ou toda a vida, sem
um diagnóstico.
Ainda , segundo Cantwell (1996) e Biederman
( 1999), as meninas são subjugadas pois tem
poucos sintomas de agressividade/impulsividade,
baixas taxas de transtorno de conduta e alto nível
de co-morbidade com transtorno de humor e
ansiedade. De acordo com os mesmos autores, o tipo
combinado em meninas é mais freqüente em relação
ao tipo desatento, e o de menor freqüência é o
tipo imperativo/impulsivo, conforme vemos no gráfico
a seguir:
Sendo assim, fica fácil entender porque há
tantas disparidades quando o assunto é incidência
entre meninos e meninas portadores de TDAH.
De
acordo com Rohde e Halpern (2004), existe uma
proporção (em estudos populacionais) entre
meninos e meninas afetados de aproximadamente 2x1.
Já em estudos clínicos, esta variação pode
aumentar significativamente, evoluindo de 9x1.
Entretanto,
algumas pesquisas mostram que a taxa de prevalência
de TDAH é semelhante entre os sexos. No ano de
1990, Breen e Altepeter, estudando as diferenças
comportamentais e cognitivas de meninos e meninas
com TDAH, observaram que não havia diferença
significativa entre os sexos. Este foi o primeiro
trabalho a divergir dos pesquisadores da época,
quando, de acordo com Gaião ( 2001), ainda não
se predizia a igualdade da freqüência do TDAH em
ambos sexos.
Quanto
ao tipo de crianças que este transtorno afeta, as
pesquisas que indicam que não há conclusões
claras quanto à classe social ou diferença
racial, mas ainda assim, Rohde e Ketzer (1997)
apontam grande
incidência entre as crianças das classes
menos favorecidas.
1.5
Estudo de
caso: análise da observação clínica de uma
menina portadora do Transtorno de Déficit de Atenção
e Hiperatividade
L.K.
é uma menina de três anos, esperta e bastante
inteligente para sua idade, porém, segundo seus
pais, é também agitada, agressiva e de
temperamento um tanto difícil. Eles procuraram
atendimento psicopedagógico para sua filha
durante o ano corrente, visto que consideraram que
as atitudes da menina, tanto em casa, quanto na
escolinha ,estavam ultrapassando os limites de sua
idade.
L.K.
é a terceira filha de sua mãe, B. que já tinha
outras duas meninas de outro relacionamento quando
se casou com C.
B.
confidenciou-me que o início de sua gestação
foi bastante tumultuado, pois L.K.
foi gerada
em meio a brigas constantes de seus pais, o que lhe causava agitação, mesmo quando ainda estava
dentro da barriga de sua mãe. Quando nasceu, a
menina sempre teve muitas cólicas e devido a
isto, chorava bastante.
A
mãe de L.K. é professora e seu pai é
mecânico. Ambos são participativos na
educação das filhas e exigem bastante das
meninas.
Inicialmente,
B. comparecia a todas as sessões, porém o pai da
menina dificilmente conseguia participar, alegando
dificuldades de conseguir dispensa em seu
trabalho, porém, aos poucos, C. foi
conscientizando-se e percebendo a importância de
sua participação também neste aspecto da vida
de sua filha.
Percebi
a mãe de L.K. bastante solícita, mas muito
cansada, pois além das três filhas já
mencionadas, agora possui mais um bebê, ao qual
também precisa dedicar seu tempo e seus cuidados.
Quando
realizado o Genograma, constatei que o pai de
L.K., em sua infância, já havia sido
diagnosticado TDAH Bipolar e que realizou
tratamento durante um curto período
de tempo.
De
acordo com a mãe B., C. pai de L.K., costuma ser
agressivo, desconfiado e bastante agitado,
sintomas que também são comuns na menina.
B. inclusive já solicitou ao marido que
procure profissionais habilitados a fim de ajudá-lo.
Ele porém, resiste e afirma não necessitar de
remédios para poder “controlar-se”.
Enquanto
isto, L.K. cresce, espelhando-se no pai, tendo
dificuldades em obedecer regras, brigando e
fazendo birras quando contrariam sua vontade.
1.6
L.K. na Escola de Educação Infantil e em
casa
Quando
L.K. tinha quatro meses, sua mãe precisou deixá-la
numa escolinha de educação infantil, a fim de
retornar a seu trabalho.
L.K.
adaptou-se bem e em pouco tempo, estava
inteiramente inserida no contexto escolar.
Alimentava-se
normalmente, porém, seu sono era sempre muito
agitado e L.K. acordava muito durante este período
que era entrecortado por choros e gritos.
No
decorrer do tempo, conforme a menina se
desenvolvia, foi ficando cada vez mais chorona e
irritadiça. As “tias” da escolinha começaram
a perceber na menina uma certa dificuldade em
realizar as atividades e muita resistência em
dividir brinquedos com seus coleguinhas. ( Hoje em
dia, L.K. só o faz se ela tem vontade de
manipular o brinquedo do coleguinha).
L.K.
passou a mostrar-se agitada,
agressiva e totalmente sem limites. Certa
vez, na escolinha, enquanto almoçava, brigou com
seus coleguinhas, retirando-lhes os guardanapos da
mesa. Quando a “tia” tentou impedi-la, L.K.
jogou a sua comida no chão, brigando e chorando
muito.
Outra
vez, durante uma brincadeira, L.K. começou ( sem
motivos aparentes) a bater em seus colegas,
atirando-lhes brinquedos e xingando a todos.
Quando a “tia” tentou intervir, L.K. gritou,
brigando com ela também.
Segundo
a mãe de L.K., situações como estas também são
comuns em sua casa e quando um adulto tenta
repreendê-la, a menina começa a gritar,
agitando-se muito. Nem mesmo depois de umas “
palmadas” e muita conversa L.K. acalma-se. Este
processo dá-se lentamente e,
aos poucos, normaliza-se o temperamento da
menina.
A
mãe B. comenta que a menina não gosta de ouvir
“Não” e que quando sente-se contrariada,
argumenta e desafia quem quer que seja.
L.K.
também gosta de testar seus limites e
por vezes, “escala” móveis como sofás,
mesas, cadeiras e armários.
Por
muitas vezes, L.K. apresenta um temperamento difícil,
que os pais tentam contornar com muito amor,
sempre explicando como deve agir em determinadas
situações e corrigindo-a quando não faz o
esperado.
1.7
L.K. vista
sob um novo olhar
Muitos
autores mencionam em seus livros que para se
diagnosticar TDAH é necessário que a criança
tenha por volta dos cinco ou seis anos de idade.
Entretanto, também afirmam que :
As
causas da hiperatividade geralmente se encontram
em partos complicados, traumatismos, convulsões,
em que o cérebro
deixa de receber a oxigenação adequada,
etc. Estes
problemas geram agitação e extrema falta de
concentração (SKRZYPCZAK apud CHAMAT, 1996, p.
59) .
Ainda
encontramos a informação de que quando há TDAH,
podemos falar numa predisposição ou influência
genética:
O
que acontece nestes transtornos é que a
predisposição genética envolve vários genes, e
não um único gene (como é a regra para várias
de nossas características físicas, também).
Provavelmente não existe, ou não se acredita que
exista, um único "gene do TDAH". Além
disto, genes podem ter diferentes níveis de
atividade, alguns podem estar agindo em alguns
pacientes de um modo diferente que em outros; eles
interagem entre si, somando-se ainda as influências
ambientais. (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DO DÉFICIT
DE ATENÇÃO, 2009).
Ora,
se o TDAH é um transtorno de base congênita ou
se dá através de uma predisposição genética,
ele deve estar presente na criança desde seu
nascimento e os sintomas do mesmo devem ser
vivenciados desde quando o bebê ainda está na
barriga da mãe.
Por
outro lado, quando há queixas de crianças
briguentas, inquietas e agitadas deve –se
analisar muito bem, pois estas características
podem ser típicas da fase pela qual a criança
está passando.
Entretanto,
com L.K. não foi e nem é apenas uma fase, pois
de acordo com sua mãe que já a levou a um
neuropediatra,
a menina possui fortes indícios de ser
portadora de TDAH, com comorbidade indicando TOD (
Transtorno Opositivo Desafiador).
Desde
então, toda família sente-se mobilizada,
procurando a melhor maneira de ajudar L.K. a
superar suas dificuldades, cientes de que o TDAH
ainda não tem cura, mas que pode ser tratado a
fim de amenizar os sintomas.
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